Hartfalen, hartzwakte of hartinsufficiëntie (decompensatio cordis) is een aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen om aan de behoeften van de weefsels te voldoen. Onder normale omstandigheden bestaat er een evenwicht tussen de hoeveelheid bloed dat het hart uitpompt (hartminuutvolume) en de behoefte van de weefsels aan zuurstof en voedingsstoffen. Bij veranderende behoefte van de weefsels wordt het hartminuutvolume daaraan aangepast. De weefsels regelen daarnaast zelf hun optimale doorbloeding door hun bloedvaten dicht te knijpen of juist open te zetten.
Symptomen
Als gevolg van de verminderde pompfunctie van het hart krijgen veel organen, aanvankelijk met name bij verhoogde vraag, niet genoeg zuurstof en voedingsstoffen meer. Dit leidt weer tot snelle vermoeidheid en tot kortademigheid bij geringe inspanning. Het lichaam tracht door regelmechanismen de vulling van het vaatbed te verhogen, dit zorgt er weer voor dat het lichaam vocht vasthoudt. Patiënten die lijden aan hartfalen hebben dan ook vaak last van meer vocht in het longvaatbed (vaak onjuist als 'vocht achter de longen' aangeduid), in ernstige gevallen uitmondend in longoedeem waardoor de kortademigheid sterk verergert, vooral bij platliggen. De symptomen lijken vaak op die van astma (kortademigheid, vermoeidheid; acute decompensatie heet daarom ook asthma cardiale). Verder blijft er vocht achter in de laagste gedeelten van het lichaam waardoor er dikke benen en enkels (perifeer oedeem) ontstaan. Als gevolg van de symptomen van hartfalen treden er in het lichaam compensatie mechanismen in werking. Deze kunnen op korte termijn een gunstige invloed hebben op de bovenstaande symptomen, maar op de lange termijn verergeren deze compensatie mechanismen juist het hartfalen. De patiënt komt dan in een vicieuze cirkel terecht. Het hartfalen kan vooral aan de linker- of aan de rechter hartkamer te wijten zijn. Bestaat het lang dan gaan echter beide kamers meedoen.
Er is onderscheid tussen acute en chronische hartspierzwakte. Bij acuut hartfalen functioneert het hart plotseling minder goed. Bij chronisch hartfalen is sprake van een geleidelijk ontstaan functioneringstekort.
Oorzaken
Oorzaken van hartfalen zijn:
• Verminderde hartspierfunctie:
o De belangrijkste is het hartinfarct. Als gevolg van een hartinfarct is een gedeelte van de hartspier afgestorven en verlittekend en daardoor is een deel van de pompfunctie verloren gegaan.
o Stofwisselingsziekten (cardiomyopathie) waardoor uiteenlopende lichaamstoffen in de spier opstapelen en uiteindelijk de spierfunctie nadelig beïnvloeden. b.v. ijzerstapeling (hemochromatose).
o infectieus: hartspierinfecties (myocarditis) door virussen.
o toxisch: alcohol, en bepaalde medicijnen tegen kanker beschadigen de hartspier.
o metabool: gebrek aan bepaalde vitaminen leidt tot hartfalen ('natte beriberi' of shoshin).
o hypertrofie: de hartspier is zo dik dat hij niet goed meer kan ontspannen en er in de vullingsfase maar weinig bloed in kan stromen ('diastolische dysfunctie').
• Verminderde pompfunctie:
o Defect van de hartkleppen. Dit kan een lekkende hartklep (klepinsufficientie) zijn waardoor (een deel van) het bloed weer terugstroomt en weer dezelfde weg moet afleggen. Het kan ook door een hartklepvernauwing (stenose) komen waardoor de doorgang vernauwd is. Klepgebreken ontstaan soms door infectie, soms door degeneratie, en zijn ook wel eens aangeboren.
o Hartritmestoornissen. Het hart is dan ook minder goed in staat om bloed rond te pompen.
• Een andere oorzaak kan ook liggen in de erfelijke aanleg, sommige vormen van hartfalen zijn genetisch bepaald. harttransplantatie is dan het uiterste en enige redmiddel. Overigens is in een deel van de gevallen de oorzaak van het hartfalen onbekend.
Diagnose
Hartfalen is niet één ziekte, maar een complex van symptomen voortvloeiend uit een hartziekte leidend tot verminderde hartfunctie. Bij een combinatie van symptomen kan de arts met behulp van verschillende technieken de ernst en oorzaak vaststellen.
• ECG
Een elektrocardiogram of ECG (in Nederland in de volksmond vaak hartfilmpje genaamd) is een registratie van de elektrische activiteit van de hartspier. Een spiercel trekt samen onder invloed van natrium-, kalium- en calciumionen die door de celmembraan heen en weer worden getransporteerd. Het ladingstransport en de elektrische activiteit gaan vooraf aan de mechanische activiteit.
Het aan de buitenkant van het lichaam afgeleide ECG is een registratie van de resulterende som van al die afzonderlijke potentialen van alle hartspiercellen samen in de tijd. De gemeten elektrische spanning is in de orde van grootte van 1 millivolt, er is dus gevoelige apparatuur nodig. Ook moet de patiënt goed stilliggen om de meting niet door de activiteit van andere spieren te storen.
Uit een ECG is veel informatie te krijgen over de werking van de hartspier, met name bij ritmestoornissen. Over de pompwerking van het hart geeft het echter alleen op indirecte wijze informatie. Bij zuurstoftekort van de hartspier zijn ook karakteristieke afwijkingen zichtbaar.
De Nederlandse arts Willem Einthoven heeft een zeer vooraanstaande rol gespeeld bij de ontwikkeling van de elektrocardiografie. Hij vond in Leiden het ECG uit als diagnostisch instrument en ontving daarvoor de Nobelprijs voor de Fysiologie of Geneeskunde in 1924.
•
• Röntgenfoto van de borstkas (thoraxfoto)
Een röntgenfoto of röntgenopname is een foto of digitale opname gemaakt met behulp van röntgenstraling. Röntgenfoto's worden in de geneeskunde gebruikt om afbeeldingen van het inwendige van het lichaam te maken. De röntgenfoto is genoemd naar de ontdekker van röntgenstraling Wilhelm Conrad Röntgen.
Röntgenstraling is elektromagnetische straling met een kortere golflengte dan zichtbaar licht, die vrij gemakkelijk door weefsels heen dringt en selectief wordt tegengehouden door zwaardere materialen daarin. Vooral botweefsel is vrij ondoorlaatbaar voor röntgenstraling.
Aangezien röntgenstralen zich niet met lenzen en slechts zeer moeilijk met spiegels laten bundelen, vormen röntgenopnamen meestal schaduwbeelden van een object. De Röntgenstraler, het object en het voor röntgenstralengevoelige element (röntgenfilm, fosforplaat of matrix van scintillatie- of vaste-stofdetectoren) moeten daarbij een as vormen. Het te onderzoeken voorwerp of de te onderzoeken persoon wordt voor een cassette gezet, waarin zich een onbelichte fotografische film bevindt, waarna er uit een röntgenbuis een bundel röntgenstraling op de film komt, wat afhankelijk van de straling plaatselijk meer of minder zwarting zal geven op de film. Na ontwikkeling van de film is een beeld zichtbaar van de dichtere structuren in het lichaam van de patiënt. Beenderen laten weinig straling door en blijven op de film onbelicht. Luchthoudend longweefsel wordt donker afgebeeld doordat het veel straling doorlaat. Bloed, vet, spieren en organen krijgen een grijstint. Hoe meer de röntgenbron een puntbron benadert, hoe scherper de afbeelding wordt. In tegenstelling tot gewone foto's worden röntgenfoto's zelden of nooit afgedrukt; de negatieffilm wordt direct gebruikt ter beoordeling. Een orgaan of weefsel dat röntgenstraling niet doorlaat heet radio-opaak (ook wel radiopaak). Een gebied dat meer straling doorlaat dan de omgeving hypodens of radiolucent.
•
• Bloedonderzoek (BNP bepaling)
• Echocardiografie.
Echocardiografie is een techniek die niet meer weg te denken is uit de Cardiologie. Door gebruik te maken van echocardiografie kunnen er live bewegende beelden van het hart worden gemaakt. Hierdoor is de functie van het hart goed te beoordelen. De functie van de verschillende hartkamers is goed te zien, waardoor bijvoorbeeld na een doorgemaakt hartinfarct precies de ernst en de locatie hiervan kan worden bepaald. Ook kunnen de hartkleppen worden beoordeeld op functioneren en aan de hand van de echobeelden kan bijvoorbeeld de noodzaak tot het verrichten van een open hartoperatie ter vervanging of reparatie van een hartklep worden bepaald.
Beeldvorming
Centraal bij het maken van een echo is de transducer. De transducer bevat piëzo-elektrische kristallen die elektronisch worden geactiveerd en zo geluid met een heel hoge frequentie genereren. In het lichaam kaatsen de verschillende weefsels in meer of mindere mate deze geluidsgolf terug, en door de tijd te meten tussen de verschillende echo's die terugkomen van een enkele puls kan een beeld worden gevormd van de structuren onder de transducer. Door de geluidspuls elektronisch te sturen kan er ook een twee- of zelfs drie-dimensionaal beeld worden opgebouwd.
Opslag
Tot recent was het gebruikelijk de echo's op te slaan op videobanden, welke na vervaardiging later konden worden beoordeeld. Tegenwoordig is het gebruikelijk de echobeelden in een digitaal systeem op te slaan. Dit heeft als voordelen dat echo-opnamen sneller toegankelijk zijn en er na het opnemen extra metingen kunnen worden verricht. Opslag geschiedt meestal op een centrale server en de opnames voldoen aan het in de medische wereld gangbare DICOM formaat.
Beoordeling
Na opname worden de beelden door een cardioloog beoordeeld. Hierbij wordt er gelet op een aantal zaken:
• Functie van de hartkamers
o systolische functie (daadwerkelijke uitpompfunctie)
o diastolische functie (ontspanning van het hart en de daarmee gepaard gaande vulling van het hart)
• Functie van de hartkleppen
• Aan- dan wel afwezigheid van andere structurele afwijkingen
Gebruik van echocardiografie in de kliniek
Echocardiografie wordt met name gebruikt om te kijken naar de functie van het hart zoals dat op het moment van het onderzoek aanwezig is. Het is niet mogelijk om bijvoorbeeld te kijken naar vernauwingen in kransslagvaten al zijn er wel functietesten mogelijk waar echocardiografie bij gebruikt wordt om eventuele vernauwingen in deze vaten op te sporen.
Voorbeelden van het gebruik van echocardiografie:
• een patiënt bij wie een hartruis is vastgesteld: middels echocardiografie kan worden vastgesteld of er sprake is van lekkage van één van de vier hartkleppen.
• een patiënt heeft een hartaanval gehad: met echocardiografie kan er worden gekeken hoe groot het hartinfarct is geweest, hoe de resterende pompfunctie van het hart is - aan de hand hiervan kan het verdere beleid worden bepaald
• een patiënt kan zich nauwelijks nog inspannen zonder een gevoel van benauwdheid te krijgen: door echocardiografisch onderzoek kan er worden gekeken of het hart de oorzaak van de klachten kan zijn
Bovenstaande voorbeelden geven slechts voor een klein deel de praktische mogelijkheden van echocardiografie weer.
Hartklep
1. Rechter atrium (boezem),
2. Linker atrium,
3. Bovenste holle ader,
4. Aorta,
5. Longslagader,
6. Longader,
7. Mitralisklep,
8. Aortaklep,
9. Linker ventrikel (kamer),
10. Rechter ventrikel,
11. Onderste holle ader
12. Tricuspidaalklep,
13. Pulmonalisklep,
In het hart zitten verschillende hartkleppen, die de bloedstroom tussen de hartboezems en de hartkamers, en tussen de hartkamers en de slagaders kunnen afsluiten. De functie van de kleppen is het voorkomen van het terugstromen van het bloed. De kleppen bestaan uit materiaal van het endocard, de eerste laag van de hartwand.
De geluiden die het hart produceert, stammen van de hartkleppen
De hartkleppen
De inlatende kleppen of zeilkleppen:
• tricuspidalisklep, tussen rechterboezem en rechterkamer
• mitralisklep, tussen de linkerboezem en linkerkamer
De slagaderkleppen of halvemaanvormige kleppen:
• pulmonalisklep (longslagaderklep), tussen de rechterkamer en de longslagader
• aortaklep (lichaamsslagaderklep), tussen de linkerkamer en de lichaamsslagader
De werking van de hartkleppen
Van bovenaf zien hartkleppen eruit als een cirkel die je door drieën hebt gedeeld. Er loopt een spier door de kamers die van boven vastzit aan de hartkleppen, en van onderen aan de wand van de hartkamer. Als deze spier samentrekt, trekt die de klepjes open. Ontspannen de spieren, dan gaan ze weer dicht.
Aandoeningen
De aandoeningen kunnen onderscheiden worden in drie typen:
• hartklepinsufficiëntie, waarbij de kleppen lekken
• stenose, waarbij de hartklep vernauwd is en niet goed opent
• atresie, de hartklep ontbreekt (een aangeboren afwijking)
De pompfunctie van het hart is dan verminderd, hetgeen leidt tot een verhoogde activiteit van het hart en op de lange duur een hartfalen
Hartfalen kan op grond van de klachten onderverdeeld worden volgens de NYHA classificatie, dit staat voor New York Heart Association. De NYHA classificatie bestaat uit 4 klassen.
• Klasse I: kortademigheid alleen bij flinke inspanning, geen symptomen tijdens normale activiteiten
• Klasse II: kortademigheid treedt op bij matige inspanning
• Klasse III: kortademigheid treedt al op bij geringe inspanning
• Klasse IV: kortademigheid in rust.
Behandeling
De behandeling van hartfalen is in eerste instantie gericht op het achterhalen en behandelen van de onderliggende oorzaak. Oorzaken kunnen bijvoorbeeld ernstig coronairlijden zijn, een kleplekkage of een klepvernauwing.
Als sprake is van een verminderde spierkracht van het hart, bestaat de medicamenteuze behandeling uit de volgende medicijnen:
• Betablokkers: bisoprolol, carvedilol en metoprolol, verlagen de hartfrequentie, en zijn de enige betablokkers waarvan een gunstig effect op lange termijn is aangetoond
• ACE-remmers en ARB's: Doorbreken de compensatie mechanismen die het hartfalen verergeren. ACE-remmers en en ARBs zijn globaal even effectief. Er zijn aanwijzingen dat het toevoegen van een ARB aan de bestaande medicatie positieve effecten geeft. Voor ARBs geldt dat zij als alternatief kunnen dienen voor mensen die ACE-remmers slecht verdragen.
Daarnaast dienen de volgende medicijnen overwogen te worden:
• Coumarines: verminderen de kans op het vormen van stolsels in het aangedane hart.
• Diuretica (plaspillen): stimuleren de vochtuitdrijving door de nieren waardoor de oedemen afnemen. Deze worden dus alleen gegeven indien er oedemen aanwezig zijn.
• Digoxine. Dit is de laatste stap in de medicamenteuze behandeling. Dit middel zou de contractiekracht van het hart verbeteren.
Indien ondanks optimale medicatie nog steeds sprake is van hartfalen in klasse III of IV van de NYHA classificatie, kan een biventriculaire pacemaker worden overwogen.
Prognose
Hartfalen is een chronische aandoening, en de vooruitzichten zijn op langere termijn meestal vrij slecht. Als de oorzaak niet kan worden behandeld (bijvoorbeeld door vervanging van een hartklep) is de levensverwachting statistisch gezien maar enkele jaren - slechter dan bij de meeste vormen van kanker. De behandeling met geneesmiddelen leidt tot een vermindering van klachten en een vertraging van de progressie van de ziekte, maar kan de patiënt nooit meer helemaal genezen. Wanneer bij iemand hartfalen is geconstateerd wordt er naast medicamenteuze therapie aangeraden om zo gezond mogelijk te leven door bijvoorbeeld te stoppen met roken. De dood treedt soms in door geleidelijke verslechtering van het hartfalen tot op het punt dat deze onbehandelbaar wordt, soms ook plotseling door een fatale ritmestoornis